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医保政策学习
来源: 发布时间:2016/03/31 作者:

医保政策学习

一、学习《盐城市医疗保险限定支付范围药品目录》盐城市人力资源和社会保障局(20118月印的小册)掌握使用范围

二、学习医保政策(盐人社保【2014】81号文件20141127日印发)

1、 1201511日起市直职工医保和居民医保取消二次报销;

2、 2、统一城镇职工和城镇居民医疗保险住院医疗费用结算起付标准,住院患者年度内首起付标准为800元,再次或多次的,依次递减100元,最低不低于500元;转市外住院治疗的,每次起付线为1000元;

3、 3、特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围;城镇职工基本医疗保险医疗费用限额标准统一为7万元,医疗费用1万元内报销比例为80%1万元以上至5万元的部分报销比例为85%5万元以上至7万元的部分报销比例为90%,退休人员个人负担比例为在职职工的50%。

4、参保人员住院医疗费用7万元以上部分由大额补充医疗保险报销。我院已开通门诊特殊病和慢性病结算工作,可报医用材料(先付15%后纳入补偿)目录使用医保中心目录标准,未对照的医院医用材料,一律自费,不再报销。

5、参保人员参保时间一年以上使用材料费用参与报销。

6、普通门诊疾病起付500元,以上至2500元按50%补偿, 职工医保门诊特殊病(起付200元,以上按70%补偿)、大病和慢性病病人(在职年补偿1200元,退休1500元)到我院就诊由患者申请指定一家(其他医疗机构就诊不享受报销)。

7、材料费用超过200元和特殊治疗项目由医院医保办审批,医生并与患者签定同意书,一份留存在病历中(备医保中心检查)。

8、请:卫生材料各使用科室、药剂科和信息科协调,统一卫生材料名称,可报医用材料目录使用医保中心目录标准。

三、学习《盐城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》内容

1、执行首诊负责制和因病施治的原则,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

2、必须审验患者的医保证、卡和身份证,手续齐全的,要及时办理刷卡入院手续,因病情危急需住院者,可先住院治疗并在3个工作日内补办划卡入院手续。

3、对打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事、自杀自残(精神病人除外)、医疗事故、工伤事故等不属于医保基金支付范围的,乙方不得使用医保卡结算。

4、三级医疗机构大型仪器检查阳性率要达到60%

5、医院在收治参保患者住院时应严格掌握出入院标准,如将不符合住院条件的参保人员收治入院,其医疗费用中心不予支付。医院应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,故意拖延住院时间所增加的医疗费用中心不予支付;医院不得分解住院,15日内因同一疾病重复划卡住院(含故意更换疾病名称住院)的,只按一次住院结算费用。

6、医院向参保人员提供超过基本医疗保险支付范围的医疗服务(药品、诊疗项目、服务设施),如单项累计收费超过100元应征得参保人员或其家属同意,并应逐项签订文字协议,并将协议书保留在病案中备查,协议内容包括使用原因、使用数量、单价及费用等,否则,参保人员有权拒付相关费用,由此造成的损失和纠纷由医院负担。

7、医院对医保病人在住院治疗期间确因客观情况需要,暂时离院的,建立离院备案管理制度,按规定办理相关请假手续,医院医保办要严格审批把关。病区住院人员离院备案率要控制在10%以内。

9、医院在收治参保患者时不得有挂床住院、虚假住院、冒名住院和分解住院等违规行为。

四、外伤患者就诊管理:

⑴ 、经治医师,需在门(急)诊病历、门诊就诊登记簿上详细、真实、规范记录患者受伤的时间,地点、原因或经过(注:二者需一致备查,并纳入年度考核)。

⑵ 、经治医生对确认可纳入医保支付范围的外伤患者,应履行告知义务,让患者(家属)在住院3日内持门(急)诊病历、入院通知单、医保卡原件复印件、身份证复印件、《外伤确认表》等材料到区社保中心(职工)或所属社区卫生服务中心(居民)出具住院介绍信。

⑶ 、《外伤确认表》的出具 在职参保职工经单位核查认为可纳入医保的出具《外伤确认表》证明,参保居民在所属社区卫生服务中心领取《外伤确认表》经社区核查认为可纳入医保的出具《外伤确认表》证明,退休职工到单位或在居住社区出具《外伤确认表》可纳入医保证明,表式可在医院领取。

五、医保政策摘要

1、市直、盐都和亭湖医保患者住院不需要介绍信,市开发区(退休人员不需要介绍信)和城南新区医保患者住院需要介绍信。

2、盐都、亭湖、市开发区和城南新区医保患者住院使用特殊材料和特殊诊疗项目必须由各医保中心审核批准,各中心报销。

3、各县(市)医保异地就医患者住院不需要介绍信,患者住院期间使用特殊材料和特殊诊疗项目回所属地报销。



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